Allegato 1) Istanza di partecipazione e dichiarazione

Marco da bollo dal € 16,00

Spett.le COMUNE DI OZIERI
Ufficio di Piano PLUS 
Via Vitt. Veneto, n°11
07014 OZIERI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445

OGGETTO: BANDO DI GARA RELATIVO ALL’APPALTO PER L’AFFIDAMENTO PER 14 MESI E 20 GIORNI DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA: CIG: 7154140716.

Il sottoscritto		
nato a 		il		
residente a		via		n°		
Codice fiscale		
In qualità di legale rappresentante della ditta		
Con sede legale	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
indirizzo		N°		
Cap		Partita IVA:		
telefono		fax		
PEC		E mail		

in nome e per conto della ditta che rappresenta, 
CHIEDE
di partecipare alla gara per l’affidamento dei servizi in oggetto, come (barrare la casella che interessa):
•	Impresa singola (di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) del D. Lgs. 50/2016);

•	 Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti tra le imprese:
		denominazione	Cod. fiscale/partita IVA	Sede: Comune	Sede: indirizzo	
mandataria					
mandante					
mandante					
mandante					

•	Altro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,
sotto la propria responsabilità,
DICHIARA

•	Di aver preso visione del bando/disciplinare di gara, del capitolato d’appalto e degli allegati e di accettare, senza condizione di riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute in tali documenti di gara;

•	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività, nonché dell’obbligo di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto nazionale collettivo di lavoro per i lavoratori dipendenti e negli accordi locali integrativi vigenti;

•	autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
•	non autorizza (specificare le parti soggette a segreto correlate di motivata e comprovata dichiarazione dell’offerente), qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;

•	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per la gara in oggetto;

•	Che l’indirizzo di posta elettronica certificata, ai quali la stazione appaltante è autorizzata ad inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara, ai sensi dell’art. 52 del D.L.gs. n. 50/2016, nonché di eventuali chiarimenti e/o documentazione di gara, nei casi stabiliti dal codice dei contratti pubblici è il seguente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

•	(solo in caso di avvalimento): che ai fini della partecipazione alla gara in oggetto intende avvalersi, ai sensi dell’art. 89 del D.L.gs. 50/2016, dei requisiti posseduti dall’impresa ausiliaria:
denominazione: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ed in tal caso rinvia le specifiche dichiarazioni agli allegati n. 3 e n.4.

Luogo e data 
_____________________                                                              firma e timbro
  						___________________________________           

N.B.
In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario o GEIE qualora sia stato già conferito mandato alla capogruppo-mandataria, l’istanza di partecipazione va sottoscritta dall’impresa mandataria in nome e per conto proprio e delle mandanti; qualora il mandato non sia stato conferito l’istanza deve essere sottoscritta da tutte le imprese che costituiranno il Raggruppamento o il Consorzio ordinario o il GEIE.

Firma __________________________per l’impresa Mandataria_________________________________

Firma __________________________per l’impresa Mandante__________________________________

Firma __________________________per l’impresa Mandante__________________________________

N.B.
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario