Da presentare a partire dal 12/11/2019 e fino alle ore 13:00 del 16/12/2019

AL COMUNE DI OZIERI
Settore Amministrativo
Ufficio Commercio e Sanità

Il sottoscritto 			nato a 		
(prov.    ) il 	residente in 		Via		
Telefono 		mail 		 documento di riconoscimento  	 
n. 	rilasciato il 	da  ____________________	

CHIEDE

il contributo per la sterilizzazione, per il/i cane /i sotto descritto/i secondo il seguente ordine:

1)	Razza 	sesso 	eta’  	__
Mantello 	nome __________________________________
Microchip  	

2)	Razza 	sesso 	eta’  	__
Mantello 	nome 	____
Microchip  	

Dichiara di volersi avvalere della prestazione del Veterinario Dott.___________________________
con sede in 	via 	tel._______________________ che non presta a nessun titolo servizio presso le Strutture del Servizio Sanitario Regionale.
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.

     DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/00, che nei propri confronti non è stata mai pronunciata sentenza di condanna passata per reati che riguardino maltrattamenti ad animali.

Data  	

Il Richiedente
_______________

A tal fine allega la seguente documentazione
-	Copia di documento di identità in corso di validità, riferita al proprietario del cane riportato nell’anagrafe canina.
-	ISEE IN CORSO DI VALIDITA’
-	Tesserino sanitario e scheda anagrafica con indicazione del numero di registrazione nell’anagrafe canina del cane, nonché del secondo cane qualora presente.
Per i soli allevamenti o aziende agricole
-	codice identificativo aziendale del proprio allevamento N°	o, in alternativa, che il fondo rurale presso il quale è effettuata la guardia per mezzo del proprio cane è identificabile nel Foglio nr. …… Mappale …. ..del Catasto Comunale di Ozieri
Informativa sul trattamento dei dati Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 debitamente sottoscritta.(reperibile sul sito insieme al presente modulo.