Spett.le COMUNE DI OZIERI
Al Sig. Dirigente del Settore LL.PP. e
Promozione Turistica e Culturale 
Servizio Pubblica Istruzione e Sport
Via Vittorio Veneto 11 - 07014 Ozieri

OGGETTO: Istanza per la concessione di contributo per l’attività sportiva continuativa annuale.

Io sottoscritto/a  (cognome) __________________________ (nome)  _____________________________ nato/a a ____________________________, Prov. di _____ il ____/____/______,  nella sua qualità di   Presidente   Legale Rappresentante della Società Sportiva _________________________ con sede in Ozieri in  via/piazza _______________________________________,  n. ____ Tel. n. _________________, Fax. n. _________________, e-mail: _______________________________ Codice Fiscale o Partita I.V.A.   ______________________________________________________ 
CHIEDE
di ottenere la concessione di un contributo a sostegno dell’attività ___________________________ _______________________________ che ha effettuato in questo comune nell’anno ___________ , nel settore __________________________________ secondo il programma allegato alla presente.

Dichiara: 
che  _________________________________________________________________________ :
a)	Non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci;
b)	È a conoscenza di quanto previsto dall’articolo 7 della Legge 02.05.1974 n. 195 e dall’articolo 4 della Legge 18.11.1981 n. 659, non contravvenendone le disposizioni;
c)	Di impegnarsi ad utilizzare il contributo che sarà concesso esclusivamente per l’attività continuativa annuale della Società ___________________________________________ dallo stesso rappresentato, per l’attuazione del programma presentato;
d)	Che la Società  __________________________________________ ha ricevuto un contributo dal Comune di Ozieri per la propria attività continuativa annuale nell’esercizio ________ dell’importo di €. ___________ 
e)	Che il contributo dovrà essere accreditato sul c/c dedicato n. __________________________ presso  __________________________  IBAN:  ______________________________________________ .
 
Allega alla presente i seguenti documenti:
1.	Dichiarazione sostitutiva di certificazione (all. A)
2.	Bilancio consuntivo, corredato da pezze giustificative, anno 2015 ;
3.	Bilancio preventivo relativo all’attività da svolgersi nel corso dell’anno 2016 ;
4.	Ricevute dei versamenti per le tasse di gara (Se trattasi di Società sportiva);
5.	Dichiarazione conto corrente dedicato completa di IBAN. 

Data  ………………………………………………				……………………………………………………………………….……………………………………
Firma del Presidente 

Allegato A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445

Il/la sottoscritto/a (cognome) __________________________ (nome) _______________________  nato/a a _______________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a  _________________, C.a.p. ____________, in via/piazza ____________________________________________, n. ____ Codice Fiscale n. _____________________________________ Tel. n. ______________________, 
in qualità di Presidente della Società Sportiva_________________________________ , costituitasi nell’anno ____________ e con sede legale in via/piazza ___________________________, n. ____, 
a conoscenza di quanto prescritto dall’art.46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 della succitata Legge, sotto la propria responsabilità e secondo i criteri approvati con Deliberazione di Giunta Comunale n. 63 del 03.04.2013

DICHIARA

al fine dell’assegnazione di un contributo, secondo i criteri approvati con Deliberazione di Giunta Comunale n. 63 del 03.04.2013, a favore dell’Associazione Dilettantistica Sportiva_______________________________

1.	Che il numero degli iscritti, compresi i tecnici, è pari a n.________

2.	Che gli atleti iscritti sono suddivisi, in relazione all’età, nel modo seguente:

< 14 anni   n.__________

15-18	anni n.__________

>19 anni   n.__________

3.	Di aver sostenuto, nell’anno 2015 o anno agonistico 2014/2015, spese di gestione per l’attività 
sportiva per una somma totale pari a €________________

4.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs.vo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente documentazione viene prodotta

Data  ………………………………………………				……………………………………………………………………….……………………………………
Firma del Presidente