Allegato A

Settore Politiche di Coesione Sociale

		                    								    Al Dirigente Settore
Politiche di Coesione Sociale

DOMANDA FINALIZZATA ALL’ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI E/O DI PRODOTTI DI PRIMA NECESSITA’ 
PROGETTO “2° AVVISO PUBBLICO MISURE URGENTI DI SOLIDARIETA’ ALIMENTARE COVID-19”	

Io richiedente  consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate all'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 e sotto la propria personale responsabilità,  al fine di usufruire dei benefici in oggetto
DICHIARO QUANTO SEGUE

QUADRO A

DATI DEL RICHIEDENTE

	Cognome	

Nome	

Codice Fiscale	

Data di nascita	

Sesso (M o F)	

Stato di cittadinanza	

Indirizzo di residenza	

Comune di residenza	

Provincia	

C.A.P.	

Recapito telefonico	

Indirizzo e-mail	

	

QUADRO B

COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
	Io sottoscritto dichiaro che il mio nucleo familiare è così di seguito composto come da anagrafe:

Cognome e Nome	
Data di nascita	
Codice fiscale	

1	
Richiedente	

2	

	

3	

	

4	

	

5	

	

6	

	

	
Situazione anagrafica di fatto (da compilare solo se è diversa dalla precedente):
Cognome e Nome	
Data di nascita	
Codice fiscale	

1	
Richiedente	

2	

	

3	

	

4	

	

5	

	

6	

	

QUADRO C

DICHIARAZIONI
PRIORITA’
REQUISITI ECONOMICI
	Io sottoscritto dichiaro che:

 Il mio nucleo familiare non è beneficiario dei reddito/pensione di Cittadinanza/REIS/Reddito di Emergenza;
 Il mio nucleo familiare non è beneficiario di  NASpI o di altro ammortizzatore sociale di sostegno al reddito in caso di disoccupazione involontaria;
 alla data odierna nessun componente del nucleo familiare svolge attività lavorativa dalla quale può ricavare fonte di reddito;
 Il mio nucleo familiare non percepisce reddito pensionistico; 
 è un lavoratore stagionale attualmente privo di occupazione;
 Altro (specificare):_______________________________________________________________________
 Il mio nucleo familiare è beneficiario dei Reddito/pensione  di Cittadinanza/REIS/Reddito di Emergenza nella misura di € _____________ mensili;
 Il mio nucleo familiare è beneficiario di NASpI o di altro ammortizzatore sociale di sostegno al reddito in caso di disoccupazione involontaria nella misura di € _____________ mensili;
 Il mio nucleo familiare è beneficiario di reddito pensionistico nella misura di € _____________ mensili (indicare la tipologia di pensione percepita________________________);

Altre dichiarazioni____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
	
DICHIARAZIONI
PRIORITA’
REQUISITI SOCIO SANITARI
	Io sottoscritto dichiaro che:

 All’interno del nucleo è presente una componente in stato di gravidanza e la data presunta del parto è___________;
 All’interno del nucleo sono  presenti componenti con disabilità certificate.	

QUADRO E

MODALITA’ DI CONSEGNA
	Il presente modulo, con allegato documento di identità, potrà essere consegnato con le seguenti modalità:
•	A mano presso l'ufficio protocollo del Comune di Ozieri Via Vittorio Veneto, n.11, negli orari di apertura al pubblico, nei giorni dal martedì al giovedì dalle ore 09,00 alle ore 12,00;
•	tramite posta elettronica certificata all’indirizzo: protocollo@pec.comune.ozieri.ss.it; 
•	tramite posta elettronica ordinaria all’indirizzo: protocollo@comune.ozieri.ss.it.
Per ulteriori  informazioni  su  quanto  indicato  nel  bando  e  sulle  modalità  di  compilazione  della  domanda è possibile rivolgersi ai Servizi Sociali ai seguenti recapiti  telefonici:   079/781260/61/62/49 – 079/781257;

QUADRO E

TUTELA DATI PERSONALI
E INFORMATIVA PRIVACY

SOTTOSCRIZIONE DICHIARAZIONE
	Il trattamento  dei  dati  personali sarà  improntato  ai  principi  di  correttezza, liceità e di tutela della riservatezza e dei diritti della persona. Il Titolare del trattamento dei dati personali  è  il  Comune  di  Ozieri,  nella  persona  del  Sindaco,  con  sede  in  Via  Vittorio  Veneto,  n.11 –  07014 Ozieri.  Il Responsabile  del  trattamento  dei  dati  personali  è  la  Dott.ssa  Anna  Maria  Manca Dirigente  del Settore Politiche di Coesione Sociale. I trattamenti connessi alla suddetta procedura  sono  curati  solo  dal  personale  del  Comune  di  Ozieri incaricato  del  trattamento  e  dal  personale  delle  ditte  appaltatrici  incaricate  e  dagli  altri  Enti  pubblici  coinvolti nel procedimento in oggetto. Nessun dato derivante dalla procedura di cui sopra verrà comunicato o diffuso. I dati personali forniti sono utilizzati al fine di svolgere le attività connesse al procedimento in oggetto. Il conferimento dei  dati   è   obbligatorio:   l'eventuale   rifiuto   a   fornire   tali   dati   potrebbe   comportare   l'esclusione dal procedimento. I dati personali sono trattati in formato cartaceo e/o con strumenti automatizzati, per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti. 
Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. I soggetti cui si riferiscono i dati personali, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n.196/2003 e degli artt. 12 e 13 del Regolamento UE 2016/679, hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell'esistenza o meno  dei  medesimi  dati  e  di  conoscerne  il  contenuto  e  l'origine,  verificarne  l'esattezza  o  chiedere  di  integrarli, aggiornarli, oppure rettificarli. I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno, inoltre, il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. 	
	Io richiedente, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’articolo 76 del DPR n. 445/ 2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro che quanto espresso nel modulo e vero ed e accertabile ai sensi dell’articolo 43 del citato DPR n. 445/2000, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti.
Dichiaro:
1) Di essere residente nel Comune di Ozieri e di dimorare abitualmente nel proprio indirizzo di residenza;
2) Di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla Legge, sono puniti dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia (artt, 75 e 76 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa D.P.R. n. 445/2000);
Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che:
1) l’Amministrazione Comunale, nel rispetto di quanto previsto dalle norme vigenti in materia, potrà effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese e a segnalare eventuali difformità alle Autorità competenti;
2) in caso di false dichiarazioni il cittadino decadrà immediatamente dal beneficio concessogli, con facoltà per l'Ente di rivalsa per le somme indebitamente percepite, ed incorrerà nelle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi vigenti in materia;
3) l’acquisizione delle domande e l’accesso ai benefici potranno essere sospesi in caso di esaurimento delle risorse disponibili;
4) di essere consapevole che il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal richiedente e che la mancata sottoscrizione comporta la nullità dello stesso e, pertanto, l'esclusione dal procedimento; 
5) di assumersi ogni responsabilità in ordine alla verifica della correttezza della documentazione presentata (istanza, firma, documento identità).

Dichiara di essere già in possesso della carta prepagata distribuita durante il precedente avviso pubblicato in data 01/04/2020
 Si   No

Si allega all’istanza:
 copia documento di identità del richiedente in corso di validità;

Ozieri ___________________                         
                                                                                   Firma per esteso e leggibile

                                                   ___________________________________