Parte riservata all’ATS Sardegna
ASSL _______________________ 
Unità Operativa ________________________________________________
Si attesta che il/la __________________ è in carico a questa Unità Operativa dal______________ per infermità compresa nell’allegato A della L.R. 15/92, come integrato dall’art. 16 della L.R. 20/97, in grado di costituire motivo di perdita delle capacità occupazionali e/o dell’autonomia del soggetto nelle comuni attività della vita quotidiana.
						Unità Operativa (timbro e firma)
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