Ufficio Elettorale
Comune di Ozieri

Domanda per scrutatore alle elezioni del 04 marzo 2018

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________ 
nato/a a  ________________________________________  il  ______________  e residente in Ozieri                                          in Via ___________________________________________________________________ n. _______, 
tel. /cell. ________________________________ e-mail: ____________________________________

DICHIARA LA PROPRIA DISPONIBILITÀ
ad essere nominato scrutatore in occasione delle prossime Elezioni Politiche del 04 marzo 2018

AUTOCERTIFICAZIONE
(art.  46 del D.P.R. 28 dicembre 2000.n. 445)

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

D I C H I A R A    
(barrare solo le caselle che interessano)

 di essere iscritto nell’Albo degli scrutatori del Comune di Ozieri 
 di non avere un rapporto di lavoro stabile come dipendente pubblico o privato
 di non aver svolto la funzione di scrutatore nelle consultazioni elettorali svoltesi nell’ultimo triennio 2017- 2016 – 2015

La mancata compilazione della domanda in ogni sua parte o la mancanza della sottoscrizione o della copia del documento di riconoscimento  comporterà l’automatica esclusione. 

Ozieri  ______________						               
   Firma

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