AL SIG. DIRIGENTE
DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
COMUNE DI OZIERI

OGGETTO: L. 162/98 - Richiesta per la predisposizione dei nuovi piani personalizzati di sostegno a favore di persona con grave disabilità.  Nuovi piani annualità 2016

Il/la sottoscritto/a ________________________________   nato/a a  _______________ prov. ____________

il ________________________ residente a ______________________ Via/Piazza ____________________

n° ____ cap. ________  tel. _________________  cell.___________________________________________

Codice fiscale     

in qualità di
 destinatario del piano    genitore         figlio/figlia            
oppure in qualità di:
 incaricato della tutela  amministratore di sostegno  altro________________ della persona destinataria del piano

CHIEDE

che venga predisposto un piano personalizzato di sostegno in favore di persone con handicap grave, ai sensi della L. n. 162/98 – Annualità 2016

 in suo favore

 in favore  del/la Sig./ra _________________________________________nato/a a  ____________________

 prov. ________ il ________________ residente a Ozieri  Via/Piazza __________________________________

n° ____ tel. _________________  cell.___________________________________________

Codice fiscale     

Riconosciuto disabile grave ai sensi dell’art.3, comma 3, della L.104/92 (certificazione posseduta entro e non oltre la data del 31/12/2015)

A tal fine, ai sensi dell’ art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000 

DICHIARA 
(barrare la voce che interessa)

•	che la composizione del nucleo familiare del destinatario del Piano Personalizzato è la seguente:

n°	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Parentela	
1				Destinatario Piano Pers.	
2					
3					
4					
5					
6					
7					

A tal fine allega alla presente:
•	Certificazione di disabilità grave di cui all’art.3, comma 3 della L.104/92 con allegata diagnosi;

•	Scheda di salute (Allegato B) debitamente compilata e sottoscritta a cura del medico di Medicina  Generale o dal Medico di struttura pubblica o dal Medico convenzionato  che ha in cura la persona con disabilità.

•	Scheda sociale(Allegato C); (la cui compilazione compete all’Operatore Sociale in collaborazione con il destinatario del piano o il familiare referente o l’amministratore di sostegno) ;

•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà  attestante la veridicità delle informazioni riportate nella Scheda Sociale; 

•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà con indicazione dei redditi esenti IRPEF percepiti nell’anno 2015 (Allegato D);

•	Certificazione ISEE 2016 previsto dal DPCM 159/2013, art. 6 (ISEE per prestazioni agevolate di natura socio-sanitaria);

•	Fotocopia documento d’identità in corso di validità del destinatario del piano e del richiedente.

Ai fini dell’attribuzione del punteggio per particolari situazioni di disagio si allegano i seguenti documenti: (barrare le voci che interessano):

•	certificazione medica recente ed esaustiva attestante che all’interno del nucleo familiare del disabile siano presenti familiari affetti da gravi patologie;
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà dalla quale risulti l’eventuale fruizione, da parte di una o più familiari del disabile conviventi, di permessi lavorativi retribuiti ai sensi della Legge 104/92, con la specificazione del soggetto erogatore (datore di lavoro), delle ore settimanali e annuali e del numero delle settimane fruite.

Ozieri, ________________________                                          Firma__________________________________

Lo scrivente dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.lgs. n° 196 del 30/06/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.

Ozieri, ________________________                                          Firma__________________________________

Servizio Amministrativo Settore Servizi Sociali  tel. 079/78.12.61-60    fax 079/78.12.62   E-mail:  amministrativoservizisociali@comune.ozieri.ss.it
Lorenzo Dongu Capo Servizio  - Margherita Careddu Istruttore Direttivo