ALLEGATO D 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
                                                             (cognome)                    				     (nome)
Nato/a a _________________________________ (________) il ____________________________
                                            (luogo)                           		      (prov.)
Residente a _________________________(________) in via ______________________________
                                           (luogo)                           (prov.)                           
in qualità di 
  destinatario del piano
 incaricato della tutela
 titolare della patria potestà
 amministratore di sostegno 
 familiare di riferimento  della persona destinataria del piano:

Cognome ________________ Nome __________________ Cod. Fisc._______________________

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 per i casi dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA
- che la persona destinataria del piano ha percepito nell’anno 2015 i seguenti emolumenti:
1-Pensione Invalidità civile                                                Importo annuale €___________________
2-Indennità di frequenza                                                     Importo annuale €___________________
3-Indennità di accompagnamento                                       Importo annuale €___________________
4-Assegno sociale                                                               Importo annuale €___________________
5-Pensioni o indennità INAIL                                             Importo annuale €___________________
6-Indennità o pensione per causa di guerra o servizio        Importo annuale €___________________
7-Assegni mensili continuativi erogati dalla Regione
   per particolari categorie di cittadini:

- L.R. n. 27/83 – Provvidenze a favore dei talassemici,
  degli emofilici e degli emolinfopatici maligni                  Importo annuale €__________________

- L.R. n. 11/85 – Provvidenze a favore dei nefropatici       Importo annuale €___________________
- L.R. n. 20/97 – Provvidenze a favore di persone affette 
  da patologie psichiatriche                                                  Importo annuale €___________________

- L.R. n. 9/2004 – Provvidenze a favore di persone affette 
  da neoplasie maligne                                                         Importo annuale €__________________

8-Altri contributi da Comuni e Aziende ASL                     Importo annuale €__________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

9- Altro (specificare)   _____________________________  Importo annuale €__________________
                                  ____________________________ _ Importo annuale €__________________
                                 ______________________________  Importo annuale €__________________
                                 ______________________________ Importo annuale €__________________

Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, i dati
personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________________________
             (luogo e data)
Il destinatario del piano o l’incaricato della tutela
o titolare della potestà o amministratore di sostegno o familiare

                                                        ________________________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta