ALLEGATO “A”
FAC-SIMILE MODULO DI DOMANDA
OGGETTO: Selezione pubblica, per titoli ed esami, per la formazione di una graduatoria destinata ad essere utilizzata per l’assunzione a tempo determinato, anche part-time, di n.1 (una) unità della categoria D1, con profilo professionale di Educatore Pedagogista.
								
Al Sig. Dirigente del Settore                      
Amministrativo del Comune di OZIERI   	
Servizio del Personale
Via Vittorio Veneto, 11
07014 OZIERI

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a nel Comune di _________________________________, il _________________________________,
e residente in .___________________________ (Prov. ______), Via ______________________________,
n. ______  C.A.P. .________________, tel. ___________________________________________________;
chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione di cui all’oggetto, bandito da codesto Comune in data _________________
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,

dichiara

•	di essere cittadino/a italiano/a;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _____________________________
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti;
•	di avere l’idoneità fisica all’impiego (ovvero di appartenere alla seguente categoria protetta: ________.);
•	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza e precedenza alla nomina (ALLEGATO B) previsti dall’art. 5, del D.P.R. 9 1994, n. 487, (se in possesso, indicare quali):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	(eventuale: di essere portatore/trice di handicap, ai sensi della legge 12 marzo 1999, n.68, in quanto __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________);
•	di essere disabile e di avere necessità del seguente ausilio _________________________________ necessario per l’espletamento della  prova e/o l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi in relazione al proprio handicap, ai sensi dell’art.20 della Legge n.104/1992; 
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso la Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto dall’impiego stesso ai sensi dell’art. 127, lett. d), del T.U. approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n.3;
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
conseguito in data _________________ presso____________________________________________
__________________________________________________________________________________
con la seguente votazione ____________________;
•	di aver prestato presso Pubbliche Amministrazioni i seguenti servizi: ______________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni di indirizzo sollevando l’Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;
•	di scegliere la seguente lingua straniera (inglese o francese) per la prova orale: ______________________________________________;
•	di essere a conoscenza che l’ammissione alla presente procedura e gli esiti delle varie fasi della stessa, saranno resi noti ai candidati esclusivamente mediante avviso pubblicato sul sito internet del Comune di Ozieri all’indirizzo: http://www.comune.ozieri.ss.it/ e che tale modalità di comunicazione costituisce notifica ad ogni effetto di legge;
•	di accettare in modo incondizionato tutte le norme previste dal bando di concorso in oggetto;
•	di accettare, in caso di nomina, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico dei dipendenti di questo Comune;

Allega la seguente documentazione:

1)	originale o copia autenticata ovvero autocertificazione attestante il possesso del titolo di______________
____________________________________________________________________________________ 
conseguito nell’anno ___________________________ con la votazione di ________________________
presso ______________________________________________________________________________
2)	ricevuta di pagamento della tassa di concorso di € __________________;
3)	Certificazione di servizio prestato presso la P.A.;
4)	copia fotostatica di un documento d’identità (qualora la domanda non sia sottoscritta alla presenza del dipendente addetto);
5)	i seguenti titoli culturali e di servizio________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________;
6)	i seguenti documenti che danno diritto a precedenza o preferenza di legge:  _______________________ 
___________________________________________________________________________________;
7)	curriculum formato europeo datato e sottoscritto;
8)	elenco riepilogativo di tutti i documenti presentati, datato e sottoscritto.

Qualsiasi comunicazione relativa alla presente domanda verrà inviata al seguente indirizzo:
Comune di _______________________________________ (Provincia ______) 
Via _______________________________________________________n._______ C.A.P. __________ 
Mail_________________________________________________________tel. ____________________.
	
(Eventuale: comunica, inoltre, in relazione all’handicap di cui è portatore/trice, che per le prove d’esame, avrà bisogno dei seguenti ausili: ____________________________________________________________;
______________________________________________________________________________________
 dei tempi aggiuntivi di ___________________________________________________________________).

Il/La sottoscritto/a autorizza, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196 del 30 giugno 2003, codesto Comune al trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza.

________________________
 (luogo e data)						FIRMA………………………………………………