Spett.le 
COMUNE DI O Z I E R I

OGGETTO: Richiesta adozione cani a distanza.

     Il sottoscritto/a …………………………………………………, nato/a a ……………………….. 

il …………………………. e residente a …………………………………. in Via ………………….

……………………………………… n. …………… C.F. N°……………………………………….

tel. N. …………………………………………….

Chiedo l’adozione a distanza del cane:

Nome ___________________________ razza __________________________________________ 

sesso _________________________ microchips n° ______________________________________ 

per un periodo di __________________________________________________ . 

A tal fine mi impegno a corrispondere, a titolo di adozione a distanza, un contributo mensile pari ad Euro _____________ al gestore del canile convenzionato.

                                                                             ……………………………………………………...
                                                                                                                                                                        firma del dichiarante

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SPAZIO PER IL COMUNE

Si autorizza l’adozione a distanza del cane sopra descritto, nel rispetto di tutte le condizioni contenute nel Regolamento comunale approvato con deliberazione di Consiglio Comunale n° _____  del ______________________ .
L’adottante ha l’obbligo di comunicare immediatamente al Servizio competente del Comune ed al titolare del canile convenzionato, l’eventuale recesso anticipato dell’adozione.

OZIERI ______________________ 

Il responsabile del procedimento
Salvatore Marrone

IL DIRIGENTE
Dott. Antonio Volpe